La réforme de la santé aux Etats-Unis : le sens d'une victoire

Michael C. Behrent

L'adoption, le 21·mars dernier, de la réforme de la couverture médicale par la Chambre des représentants marque un tournant dans l'histoire de la politique sociale des Etats-Unis. Mais de façon paradoxale, car la manière dont cette réforme a été adoptée, sans le consensus bipartisan espéré par Obama, confirme les tendances des vingt dernières années.

Par Michael C. Behrent. Commentez cet article sur son blog.

Obama rejoint désormais les rangs des présidents américains qui ont infléchi de manière décisive la politique sociale des Etats-Unis. Les Américains doivent leur assurance vieillesse (ou « Social Security ») à Franklin Roosevelt, et sont redevables à Lyndon Johnson pour l'assurance maladie aux personnes âgées (le « Medicare ») et aux bas revenus (le « Medicaid »). Obama sera moins connu pour une nouvelle agence gouvernementale ou un droit social bien défini que pour une ambition : celle de fournir une couverture médicale aux non-assurés. Ainsi, il compte mettre fin − ou du moins atténuer de manière significative − cette « exception américaine » qui fait des Etats-Unis un des très rares pays développés à ne pas lier citoyenneté et couverture médicale.

En mettant fin à cette exception, Obama et les démocrates au Congrès ont opté pour un compromis très… américain. Au cours du débat, il n'a jamais vraiment été question de créer un système d'assurance santé national, à l'instar de celui des Canadiens ou de la « Sécu » française. Même la solution de rechange − une « caisse publique » qui ferait concurrence aux assurances privées − fut abandonnée en cours de route, face à l'opposition survenant aussi bien de l'extérieur que de l'intérieur des rangs démocrates.

Améliorations du système existant

A y regarder de près, la réforme adoptée est moins un changement de paradigme qu'un rafistolage un peu confus du système existant. Les Américains dans leur grande majorité ne devraient pas être affectés par la nouvelle loi : ils continueront à recevoir (et à payer en partie) une assurance maladie privée fournie par leur employeur. Bien plus, la loi utilise la voie réglementaire pour « boucher les trous » du système existant. D'ici quelques années, les Américains seront soumis à l'obligation légale de s'assurer (sous peine d'amende). Des pratiques globalement méprisées par l'opinion publique seront interdites : les assureurs privés ne pourront plus refuser des contrats à certains particuliers et ne pourront plus décliner un remboursement de manière rétroactive. D'autre part, la réforme s'appuie sur des mécanismes déjà en place : beaucoup des non-assurés obtiendront une couverture grâce à une extension du Medicaid. D'autres pourront se procurer une assurance grâce à des crédits fiscaux (accordés aux particuliers, mais aussi aux PME décidant de couvrir leurs employés).

Bien que l'opposition républicaine s'acharne et la qualifie de « socialiste », la réforme d'Obama s'appuie sans ambages sur des mécanismes de marché : une de ses provisions majeures est la création, au niveau des Etats, d'« échanges » où les non-assurés pourront comparer les prix et les détails en matière de couverture des différents contrats d'assurance privée (un peu comme on achète un billet d'avion sur Internet). C'est ainsi qu'Obama compte réduire l'envolée des coûts médicaux.

La réforme est en réalité une extension au niveau national de celle adoptée il y a un certain nombre d'années par l'Etat du Massachusetts − sur l'initiative de Mitt Romney, son gouverneur (et candidat à la présidentielle) républicain. Ce système, s'appuyant sur une panoplie de crédits fiscaux, d'élargissements de droits sociaux existants, de règlements, etc., plutôt que sur une administration nationale, serait sans doute vu, dans beaucoup de pays européens, comme une régression plutôt que comme un progrès.

Néanmoins, la réforme constitue une avancée sociale majeure pour les Américains. Surtout, c'est un pas indéniable fait dans le sens de la justice sociale. C'est ce qu'explique John Boccieri, représentant démocrate de l'Ohio, en évoquant les conséquences de la réforme pour sa circonscription (qui tend souvent à voter républicain) : des crédits fiscaux pour 167 000 familles ; une aide Medicare accrue pour 110 000 personnes ; une couverture élargie pour 38 500 habitants ; la possibilité d'accéder à la couverture pour 9 800 particuliers qui, pour cause des « conditions préexistantes », en étaient privés ; la possibilité pour 49 000 jeunes de moins de 26 ans de continuer à être couverts par les contrats de leurs parents. C'est une réforme par bribes, mais ces bribes, une fois additionnées, contribueront à changer de manière déterminante le contrat social étatsunien.

Le retour des clivages partisans

Obama serait donc le président du changement social. Mais il le devient au prix de l'abandon d'une autre ambition, celle d'être le président d'une réconciliation politique. Cette aspiration, exprimée dans son discours d'inauguration, a vécu. La réforme adoptée dimanche dernier n'a obtenu aucun voix républicaine : c'est une première dans l'histoire de la législation sociale. D'autre part, elle ne pourra être approuvée que grâce à une manœuvre parlementaire (la« réconciliation »), nécessaire pour faire adopter par le Sénat les amendements demandés par la Chambre sans s'exposer au risque d'un « filibuster » républicain, qui élève la barre d'adoption à 60 voix plutôt qu'à une majorité simple. Bien qu'ils aient eux-mêmes souvent eu recours à cette tactique, les républicains n'ont pas hésité à dénoncer le manque de fair play des démocrates. 

L'écrivain Peter Beinart est ainsi porté à conclure : Obama a « échoué dans son effort d'être non polarisant, celui qui pourrait faire valoir la rationalité et le débat serein pour mettre fin à nos divisions traditionnelles. Il se trouve qu'il est le troisième dans une suite de présidents hautement polarisants ».

En même temps, Obama s'est montré prêt à prendre des risques. Il sait que sa réforme manque de popularité : actuellement, 52 % des Américains s'y opposent. Il sait, d'autre part, qu'une certaine frange du Parti républicain va « rejoindre le maquis » contre la réforme : certains élus soulèvent l'idée de bloquer sa mise en œuvre au niveau des Etats. Des candidats républicains s'engagent déjà à l'abroger la prochaine fois qu'ils obtiendront une majorité suffisante. Obama sait, enfin, qu'il est fort probable qu'il perde des sièges au Congrès lors des élections « midterm » de novembre prochain. Une des raisons pour lesquelles le vote à la Chambre était si serré (219 pour, 212 contre, dont 34 démocrates) est que le leadership démocrate a distribué au compte-gouttes des « autorisations » à ses propres membres pour voter contre − la présomption étant que dans certaines circonscriptions (notamment celles ôtées aux républicains en 2006), une opposition à la réforme est nécessaire à la réélection. Obama a de fait demandé − chose insolite − à certains élus démocrates de se sacrifier pour le bien du parti en soutenant la réforme.

Pour faire un parallèle avec l'histoire française, Obama a fait un calcul semblable à celui qu'avait fait François Mitterrand en 1981 en abolissant la peine de mort. Il savait que les Français s'opposaient en majorité à cette décision. Mais il avait la légitimité électorale avec lui, et avait décidé que c'était le choix moral à faire. Désormais, les Français, comme la plupart des Européens, s'identifient au fait qu'ils appartiennent à un pays ayant mis fin à cette pratique. Obama compte sur une évolution semblable : malgré les cris d'indignation des conservateurs, les Américains apprendront un jour à considérer sa réforme comme (pour utiliser une expression française) « un acquis social ».

Michael C. Behrent
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